第１号様式（第２条、第70 条関係）
年 月 日 いわき市長 様
注意 □のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。
届 出 者
氏名 被保険者との関係
住所 電話番号
届出区分 □取得 □変更 □喪失
届出事由
□市外転入 □職権復活 □65 歳到達 □適用除外非該当 □その他
□氏名変更 □住所変更 □世帯変更 □その他
□市外転出 □職権喪失 □死亡 □適用除外該当 □その他
異動年月日 年 月 日
新住所
旧住所
本年１月１日の住所
氏名(個人番号) 生年月日 性別 続柄 被保険者番号
要介護認定の 有 無
介護保険施設 入 所
特記事項
( ) ・ ・
□男 □有 □有
□女 □無 □無
( ) ・ ・
□男 □有 □有
□女 □無 □無
( ) ・ ・
□男 □有 □有
□女 □無 □無
( ) ・ ・
□男 □有 □有
□女 □無 □無
( ) ・ ・
□男 □有 □有
□女 □無 □無
( ) ・ ・
□男 □有 □有
□女 □無 □無
